Pytanie nadesłane do redakcji
Męczy mnie suchy kaszel. Kaszel występuje przez cały dzień (w nocy spokój) od 1,5 roku. Byłem u specjalisty, który nie zrobił badań (alergolog/pulmonolog) i przepisał leki m.in. Cortare, po którym mnie dusiło i musiałem lek odstawić. Miałem przepisany jeszcze Asmenol, który nic a nic nie pomagał. Podejrzewam u siebie astmę, mam zawroty głowy. Kaszel mnie najbardziej męczy, jak się z czegoś śmieję, jak jest zmiana temperatury oraz po długim szybkim spacerze. Potrafię tak kaszleć, że wymiotuję. Bolą mnie wszystkie wnętrzności od tego kaszlu. Nikt nie chce zrobić mi spirometrii, mam zrobione RTG płuc i jest dobrze - gruźlica wykluczona. Jakie badania powinien mi zlecić lekarz specjalista.
Odpowiedziała
lek. med. Iwona Witkiewicz
specjalista chorób płuc
Ordynator Oddziału Chorób Płuc i Gruźlicy Specjalistycznego Szpitala im. prof. A. Sokołowskiego w Szczecinie
Konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób płuc i gruźlicy województwa zachodniopomorskiego
Jak pisałam wielokrotnie: najczęstszymi przyczynami kaszlu przewlekłego są (wg danych amerykańskich):
- Zespół ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (post nasal drip syndrom) - odpowiada on wg różnych statystyk za 8-70% przewlekłego kaszlu
- Astma (25-60% przewlekłego kaszlu)
- Refluks żołądkowo-przełykowy (5-40% przewlekłego kaszlu)
Zespół ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła jest spowodowany chorobami nosa (nieżyt infekcyjny, naczynioruchowy czy alergiczny) lub chorobami zatok przynosowych, warto więc obok pulmonologa odwiedzić laryngologa i wykluczyć taką przyczynę kaszlu.
Astma wymaga wykonania pełnej diagnostyki w poradni pulmonologicznej lub alergologicznej, bo suchy nieskuteczny kaszel może też być wykładnikiem astmy, a zwłaszcza jej wariantu kaszlowego tzw. zespołu Corrao. W grupie pacjentów z zespołem Corrao kaszel często jest jedynym symptomem choroby. Kaszel jest suchy, występuje w dzień i w nocy, często nasila się po wysiłku fizycznym, pod wpływem zimnego powietrza lub w wyniku infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych.
Badanie fizykalne zwykle nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego. Prawidłowy jest też radiogram klatki piersiowej i spirometria. Po prowokacji metacholiną pacjenci prezentują nadreaktywność oskrzeli. Kaszel nie ustępuje po antybiotykach, lekach antyhistaminowych i lekach zmniejszających przekrwienie. Diagnozę astmy oskrzelowej (zespołu Corraro) można postawić po dodatniej próbie prowokacyjnej i, co równie ważne, dobrej reakcji na leczenie przeciwastmatyczne (steroidy wziewne). Pan miał włączone steroidy wziewne, ale przerwał je Pan z powodu męczących objawów ubocznych. Należało jednak zwrócić się z tym problemem do swojego pulmonologa z prośbą o zamianę tego leku (Cortare) na inny wziewny steroid, jest ich bowiem na rynku polskim całkiem spora ilość i drobne różnice fizyko-chemiczne powodują, że chorzy, którzy nie tolerują jednego z tych leków, często bardzo dobrze znoszą inny. Jeżeli rzeczywiście ma Pan astmę, to leczenie steroidem wziewnym w odpowiedniej formie i dawce powinno przynieść ulgę.
Problemem jest wartość i przydatność badań w kierunku astmy, bo aczkolwiek lista badań, które można wykonać w diagnostyce astmy jest dość długa i zawiera m.in.:
- spirometrię z próbą odwracalności obturacji,
- testy alergiczne,
- próby prowokacyjne (tylko w dobrze wyposażonych specjalistycznych ośrodkach ze względu na możliwość wywołania duszności),
- poziom IgE,
- próbę nadreaktywności oskrzeli i inne,
Jeżeli została wykluczona astma oskrzelowa, warto rozpatrzeć kaszel po infekcji wirusowej. Jest to suchy, przewlekły kaszel, który pojawia się u osoby zdrowej, u której infekcja górnych dróg oddechowych ustąpiła tygodnie wcześniej.
Kaszel po infekcji wirusowej może trwać miesiącami. U niektórych pacjentów konieczna jest terapia doustnymi kortykosteroidami, gdyż ten rodzaj kaszlu jest często oporny na typowe leczenie przeciwkaszlowe, w tym również na kodeinę. Kaszel taki wywołany jest nadreaktywnością oskrzeli.
W celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby refluksowej przełyku należy wykonać tzw. pehametrię przełyku lub podjąć minimum trzytygodniowe leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP).
Oczywiście przyczyną kaszlu jest również palenie tytoniu.
Po wykluczeniu najczęstszych przyczyn trzeba wykonać inne specjalistyczne badania (bronchofiberoskopia - czyli wziernikowanie oskrzeli tomografia komputerowa płuc) w specjalistycznym ośrodku.
Jak widać z powyższego jest wiele przyczyn kaszlu i z doświadczenia wiem, że warto kontynuować diagnostykę u jednego lekarza specjalisty, który przeprowadza badania, uwzględniając m.in. reakcję lub jej brak na prowadzone równolegle do diagnostyki leczenie. Zmieniając zbyt często lekarza, naraża się Pan na to, że kolejni lekarze będą zlecali kolejne próby leczenia bez konkretnego planu diagnostyczno-leczniczego.
Piśmiennictwo:
Antczak A. (red.): Pulmonologia. Medical Tribune POLSKA.Chazan R. (red.): Pneumonologia praktyczna. α-medica Press, Warszawa 2005.
Kuna P., Pierzchała W., Jankowski M.: Astma i POChP w pytaniach i odpowiedziach, Medycyna Praktyczna, Kraków 2008.
