Astma ciężka (oporna na leczenie)

Astma ciężka (oporna na leczenie)

Astmę ciężką (oporną na leczenie) rozpoznaje się w przypadku, gdy do uzyskania kontroli choroby konieczne jest intensywne leczenie (glikortykosteroid wziewny w dużej dawce stosowany razem z LABA lub lekiem przeciwleukotrienowym przez poprzedzający rok albo glikokortykosteroid doustny przez ponad połowę poprzedzającego roku) lub gdy pomimo intensywnego leczenia nie udaje się uzyskać kontroli astmy, czyli u chorego nadal występują:

  • nasilone objawy choroby. Lekarz ocenia je, pytając o liczbę napadów astmy, przebudzenia nocne z powodu choroby oraz ograniczenie aktywności spowodowane astmą. Kontrolę objawów astmy można też ocenić, wypełniając specjalne kwestionariusze (najczęściej stosuje się test ACT, ang. Asthma Control Test). Na niedostateczną kontrolę astmy wskazują objawy występujące ponad 2 razy w tygodniu i/lub przebudzenia w nocy z powodu duszności i/lub ograniczenie aktywności życiowej spowodowane astmą (albo wynik <20 punktów w kwestionariuszu ACT)
  • częste zaostrzenia definiowane jako konieczność leczenia ogólnoustrojowymi glikokortykosteroidami 2 lub więcej razy w poprzedzającym roku (za każdym razem trwające ponad 3 dni) lub hospitalizacja z powodu zaostrzenia astmy w poprzedzającym roku
  • pogorszenie czynności płuc.

Astma ciężka dotyczy niewielu chorych. U większości pacjentów udaje się osiągnąć kontrolę choroby przez stopniowe zwiększanie intensywności leczenia. Trzeba jednak pamiętać o tym, że musi minąć co najmniej kilka tygodni, zanim będzie możliwa ocena skuteczności zmodyfikowanego schematu leczenia, dlatego zwykle zmiany w leczeniu przewlekłym lekarz wprowadza nie częściej niż co 3 miesiące.

Jeżeli mimo kilkakrotnego zwiększania intensywności leczenia, objawy astmy nadal się utrzymują, pacjent powinien najpierw upewnić się, czy właściwie przyjmuje leki. Niezgodne z zaleceniami przyjmowanie leków (np. niewłaściwe dawki, pomijanie dawek, nieregularne przyjmowanie, zła technika inhalacji) jest najczęstszą przyczyną problemów z opanowaniem astmy. Niestety, większość chorych na astmę popełnia błędy w czasie inhalacji leków. Jeżeli chory pomimo tego, że przyjmuje leki regularnie, wciąż ma objawy astmy, powinien przede wszystkim wspólnie z lekarzem sprawdzić poprawność techniki inhalacji.

Przyczyny astmy ciężkiej

Niestosowanie się do zaleceń lekarza

Niestety, to najczęstsza przyczyna problemów z kontrolą astmy. Badania naukowe pokazują, że większość chorych stosuje leki na astmę albo nieregularnie, albo nieprawidłowo. Zawsze należy się stosować do zaleceń lekarza, w tym szczególnie do sposobu stosowania i dawkowania leków. Jeżeli jest to dla pacjenta trudne (np. z powodu niewygodnego schematu podawania leków), albo wydaje mu się, że leczenie jest niewłaściwe, konieczne jest ponowne zgłoszenie się do lekarza i omówienie wątpliwości. Nie ma powodu, dla którego pacjent nie miałby powiedzieć lekarzowi o swoich wątpliwościach i obawach. Wielu chorych boi się, że leczenie może im zaszkodzić. Dotyczy to zwłaszcza leczenia glikokortykosteroidami. Glikokortykosteroidy („sterydy”) wziewne to leki bezpieczne. Pozwalają opanować chorobę i zapobiegają zaostrzeniom. Większość leków stosowanych w astmie (poza glikokortykosteroidami doustnymi) jest bezpieczna, a ich działania niepożądane są niewielkie i występują rzadko, ale jeśli pacjent ma obawy, powinien mówić o nich otwarcie. Wspólnie z lekarzem trzeba opracować schemat leczenia wygodny dla pacjenta.

Nieprawidłowa technika przyjmowania leków wziewnych

Większość leków przeciw astmie stosuje się w postaci wziewnej. Są one skuteczne i bezpieczne, ponieważ stosowane dawki leków są bardzo małe i działają dokładnie tam gdzie toczy się proces chorobowy. Żeby jednak lek wziewny był skuteczny, musi dotrzeć do oskrzeli, a do tego konieczna jest poprawna technika inhalacji leków. Badania pokazują, że większość chorych na astmę popełnia błędy podczas inhalacji. Na szczęście w większości przypadków przynajmniej część dawki leku dostaje się do oskrzeli. Leki przeciw astmie są bardzo skuteczne, dlatego zwykle wystarcza to do uzyskania kontroli choroby. W przypadku pacjentów z astmą ciężką odsetek chorych popełniających błędy w czasie inhalacji jest bardzo duży. Jeżeli leczenie nie wystarcza do opanowania astmy, wspólna z lekarzem kontrola poprawności przyjmowania leków w inhalacji jest jednym z pierwszych kroków, które należy podjąć.

Jak przyjmować leki – poprawna technika inhalacji:

Palenie tytoniu

Kolejną ważną przyczyną problemów z uzyskaniem kontroli astmy jest palenie tytoniu. U chorych palących tytoń glikokortykosteroidy wziewne (najważniejsze leki stosowane w astmie) są mniej skuteczne. Palenie tytoniu w przeszłości również utrudnia uzyskanie kontroli astmy. Więcej informacji na ten temat można znaleźć w dziale Astma - co warto wiedzieć.

Choroby współistniejące z astmą

U chorych w wieku >40 lat, którzy palili tytoń w przeszłości, astmie może towarzyszyć przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Chorobę tę charakteryzuje utrwalone (nieodwracalne) zwężenie (obturacja) oskrzeli. Prawidłowy wynik spirometrii wyklucza rozpoznanie POChP. Odróżnienie ciężkiej astmy od POChP czasem może być trudne, a w przypadku równoczesnego występowania u pacjenta astmy i POChP (nakładanie astmy i POChP) współistnienie tych dwóch chorób utrudnia leczenie, nasila objawy i zwiększa ryzyko zaostrzeń choroby.

U wielu chorych na astmę ciężką współistnieją też inne choroby, które utrudniają uzyskanie kontroli astmy. Do najczęstszych należą przewlekły nieżyt nosa i refluks żołądkowo-przełykowy.

Przewlekłemu nieżytowi nosa i zatok przynosowych często towarzyszą polipy nosa. Objawy choroby to zatkany nos (poza okresem przeziębień), wydzielina z nosa, bóle głowy (okolicy czoła i nasady nosa). Skuteczne leczenie nieżytu nosa może poprawić kontrolę astmy.

Refluks żołądkowo-przełykowy powoduje okresowe pieczenie za mostkiem (zgagę) i odbijanie. Dolegliwości nasilają się po obfitym posiłku i w pozycji leżącej. Leczenie (inhibitory pompy protonowej, blokery receptora H1 oraz leki zobojętniające kwaśną treść żołądkową) szybko zmniejsza objawy, ale nie ma pewnych dowodów na to, że poprawia kontrolę astmy.

Często pomijanym problemem, który utrudnia kontrolę astmy, jest nadwaga i otyłość. Otyłość nawet u zdrowych osób pogarsza czynność płuc. U chorych na astmę natomiast utrudnia właściwą kontrolę choroby, zmniejsza znacznie wydolność wysiłkową oraz zwiększa ryzyko niektórych powikłań leczenia. Chorzy muszą dbać o optymalną masę ciała – podstawą jest dieta o dostosowanej do wieku i aktywności liczbie kalorii. Drugim filarem dbania o optymalną masę ciała jest aktywność fizyczna (zobacz: Aktywność fizyczna - jak zaprzyjaźnić się ze sportem?). Astma nie stanowi przeciwwskazania do ćwiczeń i każdy chory, w miarę możliwości, powinien ćwiczyć. Jeżeli jednak pacjent już jest otyły, powinien we współpracy z lekarzem podjąć intensywne działania zmierzające do zmniejszenia masy ciała (zobacz: Odchudzanie okiem dietetyka).

U otyłych chorych (częściej u mężczyzn, zwłaszcza z dużym obwodem szyi) może występować obturacyjny bezdech senny. Choroba polega na częstych (5–60 na godzinę) przerwach w oddychaniu podczas snu, spowodowanych zapadnięciem się gardła. Objawy choroby to, m.in. głośne, przerywane chrapanie oraz nadmierna senność w ciągu dnia.

Astma aspirynowa (którą poprawnie nazywa się chorobą układu oddechowego nasilaną przez aspirynę (aspirin exacerbated respiratory disease – AERD) to specyficzna postać astmy, dla której charakterystyczne jest występowanie silnych napadów astmy po przyjęciu aspiryny lub innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Astma aspirynowa jest częstsza u chorych na astmę ciężką.

Ponadto u pacjentów z astmą ciężką częściej występują zaburzenia emocjonalne i psychiatryczne. Problem ten bywa dla pacjenta wstydliwy, dlatego rzadko porusza go w rozmowach z lekarzem. Jeżeli chory na astmę obserwuje u siebie narastające pogorszenie nastroju, depresję albo inne problemy natury emocjonalnej, powinien powiedzieć o tym lekarzowi. Problemy psychiatryczne często są wynikiem nasilonych objawów ciężkiej astmy, ale niekiedy nie są spowodowane chorobą i mogą utrudniać osiągnięcie kontroli astmy.

Zasady postępowania w ciężkiej astmie

Chorzy na ciężką astmę powinni pamiętać o poniższych informacjach:

  • chory powinien mieć opracowany wspólnie z lekarzem pisemny plan postępowania w astmie, obejmujący dokładne zalecenia postępowania w zaostrzeniach choroby
  • konieczne jest regularne przyjmowanie leków oraz poprawna technika inhalacji, którą należy okresowo sprawdzać razem z lekarzem
  • należy zawsze nosić przy sobie szybko działający lek rozkurczający oskrzela
  • jeżeli chory jest uczulony na alergeny wziewne, musi ściśle unikać narażenia na uczulające substancje
  • chory powinien zwrócić uwagę, czy w pracy nie jest narażony na szkodliwe czynniki zawodowe (dymy, opary, alergeny, na które jest uczulony)
  • palenie tytoniu albo przebywanie w pomieszczeniu, gdzie inni palą, jest bardzo nierozsądne i można je określić mianem „samobójstwa na raty”
  • jeżeli chory jest otyły, powinien zadbać o zmniejszenie masy ciała
  • objawy ze strony nosa i zatok przynosowych, zgagę oraz problemy natury psychologicznej należy zgłaszać lekarzowi
  • należy unikać stosowania jakichkolwiek leków bez konsultacji z lekarzem.

W wielu przypadkach zastosowanie się do powyższych zasad umożliwia uzyskanie kontroli astmy i zapobiega konieczności zwiększenia intensywności leczenia farmakologicznego.


Lista ośrodków zajmujących się leczeniem astmy ciężkiej

Leczenie farmakologiczne

Jeżeli stosowanie wyżej wymienionych metod nie doprowadziło do poprawy kontroli astmy, lekarz może zaproponować dalsze zwiększenie intensywności leczenia choroby. Najczęściej polega ono na zwiększeniu dawki glikokortykosteroidu wziewnego. U niektórych chorych do leczenia można dołączyć drugi lek rozkurczający oskrzela – długo działający wziewny lek przeciwcholinergiczny. U chorych, u których żadne z tych metod nie są skuteczne stosuje się leki biologiczne, a także niekiedy glikokortykosteroidy doustne.

Glikokortykosteroidy wziewne

Leki te stosowane w typowych dawkach są skuteczne i bezpieczne. U chorych na astmę ciężką istnieje czasem konieczność stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów wziewnych, które mogą powodować skutki niepożądane (Glikokortykosteroidy (GKS) w leczeniu astmy). Istnieje grupa chorych, którzy są mniej wrażliwi na glikokortykosteroidy i wymagają podawania większych dawek.

Po 3–6 miesiącach takiego leczenia wskazana jest ocena jego skuteczności i decyzja o dalszym postępowaniu – pozostawieniu dotychczasowej dawki steroidu wziewnego albo zmniejszeniu dawki do poprzednio stosowanej. U niektórych chorych, u których nie udaje się osiągnąć kontroli astmy mimo stosowania kilku leków, lekarz zamiast zwiększać intensywność leczenia (najczęściej jest to regularne stosowanie glikokortykosteroidu doustnego, który ma znaczne działania niepożądane) może pozostawić leczenie na aktualnym poziomie intensywności. Wiąże się to z zaakceptowaniem przez pacjenta obecności objawów astmy (czyli nieuzyskaniem optymalnej kontroli choroby). Taka sytuacja wymaga od chorego dokładnego monitorowania nasileń objawów choroby, a niekiedy także kontroli szczytowego przepływu wydechowego (PEF) oraz częstych wizyt lekarskich.

Intensywność leczenia zwykle zmniejsza się powoli, w odstępach nie krótszych niż 3–6 miesięcy. Warto jednak podjąć taką próbę, mimo że zawsze wiąże się to z ryzykiem pogorszenia kontroli astmy.

Wielu chorym wydaje się, że stosowanie leków za pomocą nebulizatorów poprawia skuteczność leczenia. Nie jest to prawda – stosowanie nebulizatorów poza okresem zaostrzeń nie ma przewagi nad inhalatorami, a nawet może być niekorzystne.

Glikokortykosteroidy doustne

Chorzy na astmę ciężką częściej niż inni pacjenci muszą przyjmować glikokortykosteroidy doustne. Leki te są bardzo skuteczne, ale powodują bardzo liczne działania niepożądane. Z drugiej strony, zaniechanie ich stosowania w astmie ciężkiej często wiąże się z poważnym zagrożeniem zdrowia, a nawet życia. Stosowanie glikokortykosteroidów doustnych stanowi podstawową metodę leczenia ciężkich zaostrzeń astmy. Stosowanie tych leków w zaostrzeniach astmy stanowi standard terapii, a ich skuteczność znacznie przewyższa ryzyko działań niepożądanych. Niestety u niewielkiej grupy chorych na astmę ciężką bywa konieczne przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów doustnie. Stosuje się je tylko wtedy, gdy innymi metodami nie udaje się opanować astmy. Wspólnie z lekarzem trzeba rozważyć korzyści i ryzyko takiego postępowania.

Podczas przewlekłego stosowania glikokortykosteroidu doustnego pacjent powinien:

  • przyjmować preparaty zapobiegające osteoporozie oraz preparat potasu według zaleceń lekarza
  • kontrolować regularnie masę ciała i dbać o właściwą dla siebie zawartość kalorii w posiłkach (glikokortykosteroidy doustne zwiększają łaknienie, przez co sprzyjają przyrostowi masy ciała, jednak przestrzeganie diety zapobiega jej zwiększeniu w czasie ich stosowania)
  • pojawiające się w czasie leczenia działania niepożądane należy niezwłocznie zgłaszać lekarzowi.

Działania niepożądane przewlekle stosowanych glikokortykosteroidów doustnych:

  • zaburzenia elektrolitowe (m.in. zmniejszenie stężenia potasu)
  • podwyższenie ciśnienia tętniczego
  • upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzyca
  • obrzęki oraz zmiana wyglądu, spowodowana m.in. zmianą lokalizacji tkanki tłuszczowej (twarz staje się bardziej „pełna”)
  • osteoporoza, zaćma, jaskra, nasilenie choroby wrzodowej i upośledzenie odporności.

Dużej części z wymienionych działań niepożądanych można skutecznie zapobiegać bądź skutecznie je leczyć.

Leki biologiczne

To najnowsza grupa leków przeciwastmatycznych. Należą do niej różne przeciwciała skierowane przeciwko białkom uczestniczącym w procesie zapalnym u chorych na astmę. Pozwalają one zapobiec konieczności stosowania glikokortykosteroidów doustnych (lub zmniejszyć ich dawkę) i/lub umożliwiają zmniejszenie przyjmowanej przez chorego dawki glikokortykosteroidów wziewnych. Leki te są bezpieczne i cechują się małym ryzykiem objawów niepożądanych – najczęściej występują reakcje w miejscu wstrzyknięcia leków podawanych podskórnie – ból, obrzęk i zaczerwienienie. Są jednak drogie i dlatego w Polsce stosuje się je prawie wyłącznie w ramach programów lekowych przeznaczonych dla ściśle wyselekcjonowanych chorych na ciężką astmę, którzy mają wskazania do takiego leczenia.

Omalizumab

Omalizumab to przeciwciało skierowane przeciwko IgE, czyli jednej z immunoglobulin, która uczestniczy między innymi w mechanizmach uczulenia (alergii).

Omalizumab stosuje się u wybranych chorych na astmę ciężką, która ma podłoże alergiczne (wiąże się z uczuleniem na alergeny). Omalizumab pozwala zmniejszyć dawkę glikokortykosteroidów wziewnych i systemowych, poprawia kontrolę astmy i zmniejsza częstość zaostrzeń.

Omalizumab podaje się w postaci wstrzyknięć podskórnych, stosowanych co 2–4 tygodnie. Po 4–6 miesiącach leczenia lekarz ocenia skuteczność terapii. Jeśli nie ma poprawy (brak poprawy samopoczucia pacjenta oraz wyników spirometrii i ew. innych badań), nie kontynuuje się leczenia. Omalizumab jest dostępny w ramach programu lekowego.

Mepolizumab

Mepolizumab to przeciwciało skierowane przeciwko interleukinie 5, białku, które uczestniczy w procesie zapalnym mediowanym przez eozynofile. Mepolizumab stosuje się u chorych na astmę, niekontrolowaną pomimo intensywnego leczenia, ze zwiększoną liczbą eozynofilów we krwi. U chorych na ten typ astmy mepolizumab poprawia jakość życia, zmniejsza nasilenie objawów i ryzyko zaostrzeń. Skuteczność leczenia kontroluje się co najmniej raz w roku. Mepolizumab podaje się w postaci wstrzyknięć podskórnych, raz na 4 tygodnie. Jest on dostępny w ramach programu lekowego.

Reslizumab

Reslizumab to przeciwciało przeciwko interleukinie 5. Reslizumab jest stosowany w ciężkiej astmie eozynofilowej. Podaje się go w postaci wstrzyknięć dożylnych raz na 4 tygodnie. Reslizumab został już zarejestrowany w Unii Europejskiej i w Polsce, ale nie jest obecnie dostępny w ramach programu lekowego.

Inne leki biologiczne

W fazie badan klinicznych pozostają między innymi przeciwciała przeciwko interleukinie 13 – lebrikizumab i tralokinumab, i wiele innych leków.

Leki przeciwleukotrienowe

U chorych na astmę ciężką leki przeciwleukotrienowe stosuje się zwykle tylko u chorych na astmę aspirynową, ponieważ u części z nich mają korzystny wpływ na kontrolę choroby.

Termoplastyka oskrzeli

Jest to eksperymentalna metoda leczenia, stosowana w wyjątkowych przypadkach u chorych na najcięższą astmę, niereagująca na leczenie farmakologiczne. Zabieg przeprowadza się za pomocą bronchoskopu, przez który do oskrzeli wprowadza się specjalne elektrody, za pomocą których „przypala” się mięśnie gładkie ściany oskrzeli, co powoduje trwałe rozszerzenie oskrzeli i poprawę kontroli astmy. Nie są jednak znane odległe wyniki leczenia tą metodą, która cały czas jest przedmiotem badań klinicznych.

Data utworzenia: 11.08.2009
Data aktualizacji: 01.02.2017
Astma ciężka (oporna na leczenie) Oceń:
(5.00/5 z 4 ocen)
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Lekarze odpowiadają na pytania