Astma ciężka (oporna na leczenie)

Astma ciężka (oporna na leczenie) Oceń:
(5.00/5 z 4 ocen)
Astma ciężka (oporna na leczenie)

Astmę ciężką (oporną na leczenie) rozpoznaje się w przypadku, gdy do uzyskania kontroli astmy konieczne jest intensywne leczenie (glikortykosteroid wziewny w dużej dawce w skojarzeniu z LABA lub lekiem przeciwleukotrienowym przez poprzedzajacy rok albo glikokortykosteroid doustny przez ponad połowę poprzedzającego roku) lub gdy pomimo intensywnego leczenia nie udaje się uzyskać kontroli astmy.

Astma ciężka dotyczy niewielu chorych. U większości pacjentów udaje się osiągnąć kontrolę choroby poprzez stopniowe zwiększanie intensywności leczenia. Trzeba jednak pamiętać o tym, że musi minąć co najmniej kilka tygodni, zanim będzie możliwa ocena skuteczności zmodyfikowanego schematu leczenia.

Jeżeli mimo kilkakrotnego zwiększania intensywności leczenia objawy astmy nadal się utrzymują, należy najpierw upewnić się, czy leki są właściwie stosowane. Niezgodne z zaleceniami przyjmowanie leków (np. niewłaściwe dawki, pomijanie dawek, nieregularne przyjmowanie, zła technika inhalacji) jest najczęstszą przyczyną problemów z opanowaniem astmy.

Stosowanie się do zaleceń lekarza

Zawsze należy się stosować do zaleceń lekarza, w tym szczególnie do sposobu stosowania i dawkowania leków. Jeżeli jest to dla pacjenta trudne (np. z powodu niewygodnego schematu podawania leków) albo wydaje mu się, że leczenie jest niewłaściwe, konieczne jest ponowne zgłoszenie się do lekarza i omówienie wątpliwości. Nie ma powodu, dla którego pacjent nie miałby powiedzieć lekarzowi o swoich wątpliwościach i obawach. Wielu chorych boi się, że leczenie może im zaszkodzić. Większość leków stosowanych w astmie (poza glikokortykosteroidami doustnymi) jest bezpieczna, a ich działania niepożądane są niewielkie i występują rzadko, ale jeśli pacjent ma obawy powinien mówić o nich otwarcie. Wspólnie z lekarzem trzeba opracować schemat leczenia wygodny dla pacjenta.

Palenie tytoniu

Kolejną ważną przyczyną problemów z uzyskaniem kontroli astmy jest palenie tytoniu. U chorych palących tytoń glikokortykosteroidy wziewne (najważniejsze leki stosowane w astmie) są mniej skuteczne. Palenie tytoniu w przeszłości również utrudnia uzyskanie kontroli astmy.

Inne choroby

U starszych chorych, którzy palili w przeszłości, astmie może towarzyszyć przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Chorobę tę charakteryzuje utrwalone (nieodwracalne) zwężenie (obturacja) oskrzeli. Prawidłowy wynik spirometrii wyklucza rozpoznanie POChP. Odróżnienie ciężkiej astmy od POChP czasem może być trudne, a w przypadku równoczesnego występowania u pacjenta astmy i POChP (nakładanie astmy i POChP).

U wielu chorych na astmę ciężką współistnieją inne choroby, które utrudniają uzyskanie kontroli astmy. Do najczęstszych należą przewlekły nieżyt nosa i refluks żołądkowo-przełykowy.

Przewlekłemu nieżytowi nosa i zatok przynosowych często towarzyszą polipy nosa. Objawy choroby to zatkany nos (poza okresem przeziębień), wydzielina z nosa, bóle głowy (okolicy czoła i nasady nosa). Skuteczne leczenie nieżytu nosa może poprawić kontrolę astmy. Refluks żołądkowo-przełykowy powoduje okresowe pieczenie za mostkiem (zgagę) i odbijanie. Dolegliwości nasilają się po obfitym posiłku i w pozycji leżącej. Leczenie (inhibitory pompy protonowej, blokery receptora H1 oraz leki zobojętniające kwaśną treść żołądkową) szybko zmniejsza objawy, ale nie ma pewnych dowodów, że poprawia kontrolę astmy.

Często pomijanym problemem, który utrudnia kontrolę astmy, jest nadwaga i otyłość. Otyłość nawet u zdrowych osób pogarsza czynność płuc. U chorych na astmę natomiast utrudnia właściwą kontrolę choroby, zmniejsza znacznie wydolność wysiłkową oraz zwiększa ryzyko niektórych powikłań leczenia. Chorzy muszą dbać o optymalną masę ciała - podstawą jest dieta o dostosowanej do wieku i aktywności liczbie kalorii. Drugim filarem dbania o optymalną masę ciała jest aktywność fizyczna (zobacz: Aktywność fizyczna - jak zaprzyjaźnić się ze sportem?). Astma nie stanowi przeciwwskazania do ćwiczeń i każdy chory, w miarę możliwości, powinien ćwiczyć. Jeżeli jednak pacjent już jest otyły, powinien we współpracy z lekarzem podjąć intensywne działania zmierzające do zmniejszenia masy ciała (zobacz: Odchudzanie: rady dietetyka).

U otyłych chorych (częściej u mężczyzn, zwłaszcza z dużym obwodem szyi) może występować zespół obturacyjnego bezdechu sennego. Choroba polega na częstych (5-60/h) przerwach w oddychaniu podczas snu, spowodowanych zapadnięciem się gardła. Objawy choroby to, m.in. głośne, przerywane chrapanie oraz nadmierna senność w ciągu dnia.

Astma aspirynowa

Astma aspirynowa jest częstsza u chorych na astmę ciężką. Ponadto u pacjentów z astmą ciężką częściej występują zaburzenia emocjonalne i psychiczne. Problem ten jest dla pacjenta wstydliwy i kłopotliwy, dlatego rzadko porusza go w rozmowach z lekarzem. Jeżeli chory obserwuje u siebie narastające pogorszenie nastroju, depresję albo inne problemy natury emocjonalnej, powinien powiedzieć o tym lekarzowi. Problemy psychiczne często są wynikiem nasilonych objawów ciężkiej astmy, ale niekiedy nie są spowodowane chorobą i mogą utrudniać osiągnięcie kontroli astmy.

Zasady postępowania w ciężkiej astmie

Chorzy na ciężką astmę powinni pamiętać o kilku podstawowych zasadach:
  • chory powinien mieć pisemny plan postępowania w astmie, obejmujący dokładne zalecenia postępowania w zaostrzeniach choroby
  • konieczne jest regularne przyjmowanie leków
  • należy stale nosić przy sobie szybko działający lek rozkurczający oskrzela
  • jeżeli pacjent jest uczulony na alergeny wziewne, musi ściśle unikać narażenia na uczulające substancje
  • powinien zwrócić uwagę, czy w pracy nie jest narażony na szkodliwe czynniki
  • palenie tytoniu albo przebywanie w pomieszczeniu, gdzie inni palą jest skrajnie nierozsądne i, brutalnie mówiąc, jest rodzajem „samobójstwa na raty”
  • jeżeli chory jest otyły powinien zadbać o zmniejszenie masy ciała
  • objawy ze strony nosa i zatok przynosowych, zgagę oraz problemy natury psychologicznej należy zgłaszać lekarzowi
  • trzeba unikać stosowania jakichkolwiek leków bez konsultacji z lekarzem.

Dalsze postępowanie i leczenie

Po wykluczeniu albo leczeniu chorób towarzyszących astmie, które mogą nasilać jej objawy, lekarz może zaproponować dalsze zwiększenie dawki glikokortykosteroidu wziewnego. Istnieje grupa chorych, którzy są mniej wrażliwi na steroidy i wymagają podawania większych dawek.

Po 3-6 miesiącach takiego leczenia wskazana jest ocena jego skuteczności i decyzja o dalszym postępowaniu - pozostawieniu dotychczasowej dawki steroidu wziewnego albo zmniejszeniu dawki do poprzednio stosowanej. U niektórych chorych, u których nie udaje się osiągnąć kontroli astmy mimo stosowania kilku leków, lekarz zamiast zwiększać intensywność leczenia (najczęściej jest to regularne stosowanie steroidu doustnego, który ma znaczne działania niepożądane) może pozostawić leczenie na aktualnym poziomie intensywności. Wiąże się to z zaakceptowaniem przez pacjenta obecności objawów astmy (czyli nieuzyskaniem optymalnej kontroli choroby). Taka sytuacja wymaga od chorego dokładnego monitorowania nasileń objawów choroby, często też kontroli szczytowego przepływu wydechowego (PEF) oraz częstych wizyt lekarskich.

Oprócz nasilenia objawów dziennych, ograniczenia wydolności wysiłkowej oraz objawów nocnych, bardzo duże znaczenie ma częstość i nasilenie zaostrzeń. Występowanie częstych i/lub ciężkich zaostrzeń albo bardzo duże nasilenie objawów astmy może niestety wymagać włączenia przewlekłego leczenia glikokortykosteroidem doustnym. Wspólnie z lekarzem trzeba rozważyć korzyści i ryzyko takiego postępowania.

Chory na astmę ciężką częściej niż inni pacjenci musi przyjmować glikokortykosteroidy doustne. Leki te są bardzo skuteczne, ale powodują bardzo liczne działania niepożądane. Z drugiej strony, zaniechanie ich stosowania w astmie ciężkiej często wiąże się z poważnym zagrożeniem zdrowia, a nawet życia. Stosowanie glikokortykosteroidów doustnych stanowi podstawową metodę leczenia ciężkich zaostrzeń astmy. Stosowanie tych leków w zaostrzeniach stanowi bezdyskusyjnie standard terapii, a ich skuteczność znacznie przewyższa ryzyko działań niepożądanych. W leczeniu zaostrzeń glikokortykosteroidy doustne stosuje się zwykle krótko (najczęściej ok. tyg.). Przewlekle stosuje się je w ostateczności. Niestety u niewielkiej grupy chorych bywa to konieczne.

Podczas przewlekłego stosowania glikokortykosteroidu doustnego pacjent powinien:

  • przyjmować preparaty zapobiegające osteoporozie oraz preparat potasu według zaleceń lekarza
  • kontrolować regularnie masę ciała i dbać o właściwą dla siebie zawartość kalorii w posiłkach (steroidy doustne zwiększają łaknienie, przez co sprzyjają tyciu, jednak przestrzeganie diety zapobiega zwiększeniu masy ciała w czasie ich stosowania)
  • pojawiające się w czasie leczenia działania niepożądane powinno się zgłaszać lekarzowi.

Działania niepożądane przewlekle stosowanych glikokortykosteroidów doustnych:

  • zaburzenia elektrolitowe (m.in. zmniejszenie stężenia potasu)
  • podwyższenie ciśnienia tętniczego
  • upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzyca
  • obrzęki oraz zmiana wyglądu, spowodowana m.in. zmianą lokalizacji tkanki tłuszczowej (twarz staje się bardziej „pełna”)
  • osteoporoza, zaćma, jaskra, nasilenie choroby wrzodowej i upośledzenie odporności.

Dużej części z wymienionych działań niepożądanych można skutecznie zapobiegać bądź je leczyć.

U niektórych chorych na astmę ciężką, która ma podłoże alergiczne (wiąże się z uczuleniem na alergeny) można zastosować przeciwciała przeciwko IgE.

Warunki zastosowania leku to:

  • wiek <12 lat
  • duże nasilenie objawów choroby
  • nieprawidłowy wynik spirometrii (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa [FEV1] <80% wartości należnej)
  • potwierdzenie uczulenia za pomocą testów skórnych albo metod laboratoryjnych.

Lek podaje się w postaci wstrzyknięć podskórnych co 2-4 tygodni. Po 4 miesiącach leczenia lekarz ocenia jego skuteczność. Jeśli nie ma poprawy (brak poprawy samopoczucia pacjenta oraz wyników spirometrii i ew. innych badań), nie należy kontynuować leczenia. Lek ma również działania niepożądane, a ponadto jest bardzo drogi.

Data utworzenia: 11.08.2009
Data aktualizacji: 09.06.2017
Astma ciężka (oporna na leczenie) Oceń:
(5.00/5 z 4 ocen)
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Lekarze odpowiadają na pytania

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies